home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Softdisk G-S 156 / SGDS 156.2mg / SDGS.156 / D / POWER.ATTN.AWP (.txt) < prev    next >
Encoding:
AppleWorks Document  |  1994-08-13  |  4.3 KB  |  68 lines  |  [1A] AppleWorks Word Processing (0x0000)
  1. O=====|====|====|====|====|====|====|====|====|====|====|====|====|====|====|===
  2. O=====<====<====<====<====<====<====<====<====<====<====<====<====<====<====<===
  3. DURABLE POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE
  4. @To my family, relatives, my friends, my physicians, health care J
  5. Hproviders, community care facilities, and any other person who may have 
  6. an interest or duty: 
  7. GI, ____________________, residing in the City/County/Borough/Parish of K
  8. I____________________, in the State/Commonwealth of ____________________, I
  9. Gbeing of sound mind, freely, willfully, and voluntarily hereby appoint F
  10. D____________________, residing in the City/County/Borough/Parish of K
  11. I____________________, in the State/Commonwealth of ____________________, I
  12. Gas my attorney-in-fact/proxy to make health care decisions in my stead B
  13. @and behalf. In the event that ____________________ is unable or F
  14. Dunwilling to serve as my attorney-in-fact for the purpose of making K
  15. Ihealth care decisions for me, I designate ____________________, residing D
  16. Bin the City/County/Borough/Parish of ____________________, in the =
  17. ;State/Commonwealth of ____________________, to serve as my 
  18. attorney-in-fact. 
  19. @At any time that I should for any reason be unable to make such K
  20. Idecisions for myself, I hereby authorize my attorney-in-fact to make any J
  21. Hdecisions I otherwise could make involving consent, refusal of consent, I
  22. Gor withdrawal of consent to any care, treatment, service, or procedure J
  23. Hto maintain, diagnose, or treat me for any physical or mental condition 
  24. whatever. 
  25. GThis appointment shall have no legal force or effect if I revoke it by @
  26. giving notice of such revocation either orally or in writing. 
  27. EThis document revokes any prior Durable Power of Attorney for Health 
  28. Care. 
  29. STATEMENT OF DEMANDS 
  30. D1. If I am in a coma, which my doctors have reasonably concluded is J
  31. Hirreversible, I demand that life-sustaining or prolonging treatments or 
  32. procedures NOT be used.
  33. B2. If I have an incurable or terminal condition or illness and no H
  34. Freasonable hope of long term recovery or survival, I demand that life 3
  35. sustaining or prolonging treatments NOT be used. 
  36. I3. If deciding any questions under this document, my attorney-in-fact is K
  37. Ito consider the relief of suffering and the quality as well the possible E
  38. Cextension of my life. Signed on this __________ day of __________, *
  39. 19_____. ______________________________ 
  40. STATE/COMMONWEALTH OF __________ COUNTY/BOROUGH/PARISH OF __________
  41. FBEFORE ME, the undersigned authority, on this day personally appeared J
  42. H_____________________________________________ {name(s)}, known to me to E
  43. Cbe the person(s) whose name(s) is(are) subscribed to the foregoing F
  44. Dinstrument, and acknowledged to me that he(she)(they) executed said C
  45. instrument for the purposes and consideration therein expressed. 
  46. IGIVEN under my hand and seal of office on this ________ day of ________, 
  47. 19_____. 
  48. _________________________(
  49. Notary Public's Signature (seal/stamp)
  50. HUnder penalty of perjury under the laws of Texas, I hereby declare that J
  51. Hthe principal who signed or acknowledged this Durable Power of Attorney K
  52. Ifor Health Care Decisions in my presence is known to me personally; that J
  53. Hhe/she appears to be of sound mind and to be under no duress, fraud, or K
  54. Iundue influence; that I am not the person designated as attorney-in-fact K
  55. Iby this document; that I am not a health care provider, an employee of a J
  56. Hhealth care provider, the operator of a community care facility, nor an K
  57. Iemployee of a community care facility. I am not related to the principal I
  58. Gby blood, marriage, or adoption; and to the best of my knowledge, I am G
  59. Enot entitled to any part of the estate of the principal upon his/her J
  60. Hdeath either under a will now existing, by a revocable living trust now %
  61. existing, nor by operation of law. 
  62. ______________________________ ______________________________D
  63. Witness                                                   Witness 
  64. HSworn to and subscribed before me on this __________ day of __________, 
  65. 19_____.
  66. _________________________(
  67. Notary Public's Signature (seal/stamp)
  68.